İlgili Kişi Başvuru Formu
Son güncelleme:
KVKK’nın 11. maddesinde sayılan haklarınızı kullanmak için, Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ uyarınca başvurunuzu aşağıdaki yöntemlerden biriyle iletebilirsiniz. Başvurunuzda kimliğinizi doğrulayabilmemiz için gerekli bilgilerin yer alması zorunludur.
Başvuru yöntemleri
| Yöntem | Adres |
|---|---|
| Islak imzalı dilekçe ile şahsen veya noter aracılığıyla | Gürselpaşa Mah. Şehit Polis Şahin Polat Aydın Cad. No:1, Merkez Plaza, Kat 11, Daire 50, 01200 Seyhan / Adana |
| Kayıtlı elektronik posta (KEP), güvenli elektronik imza veya mobil imza ile | kvkk@ayselpelit.com |
| Muayenehane sisteminde kayıtlı e-posta adresinizden | kvkk@ayselpelit.com |
Zarfın veya e-postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
Başvuruda bulunması gereken bilgiler
- Ad, soyad ve başvuru yazılı ise imza,
- T.C. kimlik numarası (yabancılar için uyruk, pasaport numarası veya kimlik numarası),
- Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi,
- Varsa bildirime esas elektronik posta adresi, telefon numarası,
- Talep konusu.
Başvuru formu
Aşağıdaki formu yazdırıp doldurarak veya aynı bilgileri içeren bir dilekçe ile başvurabilirsiniz.
| Alan | Bilgi |
|---|---|
| Ad soyad | |
| T.C. kimlik no | |
| Adres | |
| Telefon | |
| E-posta | |
| Muayenehane ile ilişkiniz | ☐ Hasta ☐ Hasta yakını ☐ Ziyaretçi ☐ Diğer: |
| Talebiniz | ☐ Verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek ☐ İşlenen verilerim hakkında bilgi ☐ Düzeltme ☐ Silme / yok etme ☐ Aktarılan üçüncü kişileri öğrenmek ☐ İtiraz ☐ Zararın giderilmesi |
| Açıklama | |
| Yanıtın iletilmesini istediğiniz yöntem | ☐ Adresime posta ☐ E-posta ☐ Elden teslim |
| Tarih ve imza |
Başvurunuz, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılır. İşlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarife uygulanabilir.